MOUVEMENT NATIONAL POUR LE DROIT D’ACCES AUX ORIGINES FAMILIALES
Maison Bidaïnia -64220 ISPOURE
05.59.37.27.34
INSCRIPTION SUR LE FICHIER
Mères de naissance a la recherche de leur enfant :
Prénom(s) donné(s) à votre enfant à sa naissance : ...............................................................
Né(e) le .....................................................Heure de naissance :..............................................
Maternité de ................................................ Ville de naissance : ............................................
Confié(e) en vue de son adoption à :
- l’oeuvre privée (nom et adresse, si possible): ......................................................................
- Service de l’Aide Sociale à l’Enfance du département :........................................................
Vos COORDONNEES :
Nom, prénom : .........................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Téléphone : .......................................................
Fait à ................................. Le ............................
Signature :
Abandonnes / adoptes ou non
Prénom(s) de naissance : .......................................................................................................
Nom de Famille si vous n’êtes pas adopté : ...........................................................................
Né(e) le .....................................................Heure de naissance :............................................
Lieu réel o ou supposé o de votre naissance (maternité, si vous la connaissez, sinon, ville de naissance) : ............................................................................................................................
Confié(e) ou recueilli par :
- l’oeuvre privée (nom et adresse, si possible): ...................................................................
- Service de l’Aide Sociale à l’Enfance du département :.....................................................
Vos COORDONNEES :
Nom, prénom : .......................................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Téléphone : .......................................................
Fait à ......................................., le .........................................
Signature :